治療與研究

安眠藥的成癮機轉-為什麼 Xanax比一般安眠藥更難戒?

| William Chen

很多人對安眠藥、抗焦慮藥(也就是「苯二氮平類」,英文簡稱 BZD)有個疑問:它又不像毒品讓人「嗨」,為什麼用久了會戒不掉、停藥還會更不舒服?

今天我們用「獎賞迴路」的成癮機轉來解釋。

Rudolph U & Knoflach F (2011). Beyond classical benzodiazepines: novel therapeutic potential of GABAA receptor subtypes. Nature Reviews Drug Discovery, 10, 685–697

重點摘要:安眠藥不是直接「踩油門」催多巴胺,而是把踩著煞車的那隻腳鬆開。煞車一鬆,多巴胺就衝出來,大腦把這種感覺記成「舒服、想再來」，成癮就是這樣一步步養成的。

先認識三個主角

大腦裡有一個叫 VTA(腹側被蓋區) 的小區域，是「快樂與動機」的來源。這裡有三種角色:

角色它在做什麼
多巴胺神經元負責釋放「快樂物質」多巴胺,讓你感到愉悅、有動力。
GABA 神經元負責「踩煞車」,平時壓著多巴胺神經元,不讓它失控亂噴。
伏隔核。
(Nucleus accumbens)		多巴胺最後送達的地方,是大腦的「獎賞中心」。多巴胺一到,就會產生「開心愉悅」的感覺。

那隻「煞車腳」上有一個關鍵的開關,叫做 α1 受體(屬於 GABA-A 受體的一種亞型)。

圖 a:沒吃藥時的「平衡狀態」

正常情況下,GABA 神經元穩穩地踩著煞車,多巴胺神經元被適度壓制,送到伏隔核的多巴胺維持在剛剛好的量。大腦處於平衡,不會無端覺得特別亢奮,也不會特別低落。

圖 b:吃了安眠藥之後

苯二氮平類藥物(BZD)，特別是alprazolam最喜歡卡在剛剛說的 α1 受體 上。它的作用是「加強 GABA 的力道」——但這裡有個違反直覺的轉折,請跟著三個步驟看:

1. 藥物接上 GABA 神經元的 α1 受體,大幅增強了煞車神經元自己被抑制的程度——也就是說,連「踩煞車的那隻腳」都被按住了。
2. 煞車腳被按住 → GABA(煞車訊號)釋放減少 → 對多巴胺神經元的壓制鬆掉了。
3. 沒人踩煞車了,多巴胺神經元放開噴 → 伏隔核的多巴胺大量上升 ↑ → 獎賞中心被點亮。

這個「抑制了抑制者、反而讓多巴胺釋放」的機制,專業上叫做 去抑制(disinhibition)。用白話講就是:BZD 不是踩油門,而是把煞車鬆開,車子自己就衝出去了。

安眠藥 → 按住煞車神經元 → 煞車訊號變少 → 多巴胺衝高 → 獎賞迴路被活化 → 大腦記住「這藥讓我放鬆/舒服」→ 渴求再次使用。

為什麼「不會嗨」卻還是會上癮?

關鍵就在多巴胺。成癮的核心從來不是「有多嗨」,而是大腦的獎賞迴路被反覆活化。安眠藥也許不會讓你像吸毒一樣亢奮,但它一樣會推升多巴胺、一樣會讓大腦學會「想要它」。久而久之就出現三件事:

現象為什麼會這樣
耐受性
愈吃愈沒效 		大腦發現「煞車老是被鬆開」,於是自己把受體的敏感度調低。結果同樣劑量睡不著了,得加量才有用。
依賴性
不吃就難受		大腦已經習慣「外來的藥幫忙踩煞車」,一旦突然停藥,煞車系統一時補不上來,焦慮、心悸、失眠反彈全跑出來。
心理渴求
忍不住想吃		「吃藥 → 放鬆」這個連結被多巴胺一次次強化,形成制約記憶,變成「不吃藥就無法放鬆」的心理依賴。

為什麼 alprazolam 特別難戒?

門診的觀察是「同樣是安眠藥/抗焦慮藥,為什麼贊安諾(景安寧)(Xanax,學名 alprazolam)感覺特別會上癮?」原因正好和上面這張圖的機制連結在一起。

同樣屬於 BZD,把 alprazolam(贊安諾) 跟臨床上常用的 lorazepam(安定文,Ativan) 放在一起比較,差別在這幾點:

比較項目Alprazolam(贊安諾)Lorazepam(安定文)
會不會推高多巴胺?會(動物實驗顯示明顯增加紋狀體多巴胺)同樣劑量下不會明顯增加
起效速度快(血中濃度上升快)較和緩
半衰期較短中等
對 α1 受體的親和力相對較高一般

把這幾點拼起來,就看得出 alprazolam 為什麼特別容易成癮——而且每一點都和圖中的機制有關:

  • 它真的把獎賞迴路推上去了。研究發現,alprazolam(但 lorazepam 不會)會明確增加紋狀體的多巴胺釋放。換句話說,圖 b 裡那條「多巴胺衝高」的路徑,alprazolam 踩得比一般 BZD 更用力。
  • 起效快 = 衝擊感強。藥物濃度上升得愈快,大腦感受到的「獎賞訊號」愈強烈,愈容易被記住、愈容易強化重複使用。這也是它讓部分人覺得「放鬆得特別明顯」的原因。
  • 半衰期短 = 戒斷來得又快又猛。藥效退得快,大腦的煞車系統還沒補上來就「斷糧」,容易出現劑量間戒斷(還沒到下一顆就開始焦慮),停藥時的反彈也可能比長效藥更嚴重。
所以答案是:對,alprazolam 比一般 BZD 更容易成癮,確實和這張圖的多巴胺去抑制機制有關。它不只是「鬆煞車」,還比較會把那輛車真正推出去——加上起效快、退得快,等於同時踩中了「強化使用」和「容易戒斷」兩個成癮加速器。

給民眾的提醒

  1. 不要自行加量。「愈吃愈沒效」是耐受性,不是你的身體壞了;自行加量只會讓依賴更深。覺得藥效不夠,請和醫師討論。
  2. 千萬不要突然停藥。BZD 的戒斷可能很不舒服,嚴重時甚至有風險。減藥要由醫師安排,慢慢、有計畫地往下調(tapering)。
  3. 安眠藥是「橋」,不是「家」。它能幫你度過一段難熬的時期,但長期的失眠或焦慮,真正的解法通常在睡眠習慣、生活壓力與情緒本身。把藥當成短期工具(一般建議小於三個月使用),搭配非藥物的方法,才是穩當的方法。
  4. 如果可以，使用其他安眠藥物來代替alprazolam來幫助調整情緒跟睡眠，減少成癮風險。
本文為衛教資訊,目的在說明藥理機制,並非個別治療建議。用藥的種類、劑量與停藥計畫,務必與您的醫師討論,切勿自行調整或停藥。若您正為失眠、焦慮或藥物依賴所困擾,請尋求專業協助。

新的憂鬱症藥物治療介紹

| William Chen
新藥介紹｜難治型憂鬱症

速開朗 鼻噴劑（Esketamine／SPRAVATO）
突破傳統、快速起效的全新抗憂鬱治療

憂鬱症是全球最常見的心理健康問題之一，然而仍有部分患者即使嘗試多種抗憂鬱藥物，症狀依然無法獲得有效控制，這類情況在醫學上稱為「難治型憂鬱症」（Treatment-Resistant Depression，TRD）。速開朗 鼻噴劑（成分：Esketamine）是近年獲得美國 FDA 及台灣衛福部 TFDA 核准的突破性新藥，為這群長期受苦的患者帶來新的治療選擇。

🔬 速開朗 是什麼藥？

速開朗 的主要成分是 Esketamine，是一種鼻腔噴霧劑型的處方藥物。每支噴霧器含有 28 毫克 Esketamine，經由鼻腔黏膜吸收後迅速進入腦部發揮作用。

許多人聽到「Esketamine」會聯想到「K 他命（Ketamine）」，兩者確實有結構上的關係——Esketamine 是 Ketamine 分子的 S 型鏡像異構物（即消旋 Ketamine 的一半），但速開朗 是經過嚴格大規模臨床試驗、以標準化劑量設計的合法處方藥物，其用途、監管與一般娛樂性濫用完全不同。

速開朗 目前在台灣屬第三級管制藥品，須由醫師處方，且必須在醫療院所內由醫護人員監督下使用，不得自行攜回家中使用。

📋 哪些人適合使用速開朗？

根據 FDA 及 TFDA 核准的適應症，速開朗 適用於下列兩類成年患者：

🔁

難治型憂鬱症（TRD）

已嘗試至少兩種不同抗憂鬱藥物（足夠劑量、足夠療程），症狀仍未獲充分改善的重度憂鬱症患者。

⚠️

伴有急性自殺意念的重度憂鬱症

患有重度憂鬱症（MDD）且出現急性自殺想法或行為的成人，需與口服抗憂鬱劑合併使用。

⚠️ 使用限制提醒：速開朗 尚未被核准用於預防自殺或直接降低自殺行為，也不能取代因臨床需要的住院治療。目前僅核准用於 18 歲以上成人，兒童青少年不在適用範圍。

🧠 速開朗 如何發揮作用？

傳統抗憂鬱藥物（如 SSRI、SNRI）主要透過調節血清素或正腎上腺素系統，通常需要數週才能感受到明顯療效。速開朗 的作用機制截然不同：

1
NMDA 受體拮抗

Esketamine 作用於大腦中的 NMDA 受體（一種麩胺酸離子型受體），進而解除 GABA 的過度抑制。

2
促進 Glutamate 快速釋放

大腦中的主要興奮性神經傳導物質 Glutamate 迅速增加，啟動下游神經修復訊號。

3
恢復突觸可塑性

腦源性神經滋養因子（BDNF）增加、突觸增生，快速修復憂鬱症患者受損的神經元連結，情緒因此得以改善。

💡 關鍵優勢：由於此全新機制，速開朗 起效速度遠快於傳統口服抗憂鬱藥，臨床研究顯示，部分患者在給藥後 數小時至 24 小時內 即可感受到憂鬱症狀改善。

📊 臨床研究怎麼說？

速開朗 已通過多項嚴謹的第 3 期隨機雙盲安慰劑對照試驗，主要發現包括：

⚡
快速改善憂鬱症狀

難治型憂鬱症臨床試驗（TRD4005）顯示，相較於安慰劑，速開朗 在第 2 天（約 24 小時後）即出現統計學上顯著的症狀改善，且療效持續至第 28 天。

🆘
快速緩解急性自殺意念

兩項第 3 期研究（SUI3001、SUI3002）顯示，針對有急性自殺意念的重度憂鬱症患者，速開朗 合併標準照護，在給藥後 4 小時即開始出現優於安慰劑的效果，24 小時後憂鬱症狀明顯改善。

🔒
維持治療可降低復發風險

研究顯示，達到緩解後持續使用速開朗 維持治療，憂鬱症復發的風險顯著低於停藥的患者。

🗓️ 治療流程與劑量安排

難治型憂鬱症（TRD）建議療程：

治療階段 時間 頻率 劑量
導入期 第 1–4 週 每週 2 次 56 或 84 mg
維持期（前段） 第 5–8 週 每週 1 次 56 或 84 mg
維持期（後段） 第 9 週起 每 1–2 週 1 次＊ 56 或 84 mg

＊ 頻率依個人維持療效所需最低頻率調整，由醫師評估決定。

急性自殺意念患者（MDSI）建議療程：

每週 2 次、共 4 週，劑量為 84 mg（視耐受性可降為 56 mg），必須與口服抗憂鬱劑合併使用。4 週後繼續依現行治療準則以口服抗憂鬱劑維持。

治療當天的準備與流程：

🍽️
飲食限制

給藥前至少 2 小時禁食、30 分鐘前禁飲液體

🚗
交通安排

需由親友陪同或安排接送，當日不得自行駕車

💉
給藥監督

由醫護人員指導，患者自行使用鼻噴劑

⏱️
觀察留院

給藥後需在院留觀至少 2 小時，監測血壓與生命徵象

⚕️ 安全性與常見副作用

在醫護人員監督下依建議劑量使用，速開朗 整體耐受性良好，嚴重副作用少見。以下為需要了解的重要注意事項：

解離現象（最常見）

約 48–84% 的患者在給藥後會出現暫時性的解離感，如時間或空間感扭曲、失現實感、感覺飄飄然等。通常在給藥後約 1.5 小時內自行緩解，不會留下後遺症。

血壓短暫升高

速開朗 可能導致血壓在給藥後約 40 分鐘達到高峰並持續約 4 小時。因此每次治療前後均需監測血壓，血壓控制不穩的患者需特別評估。

鎮靜感

部分患者（約 48–61%）會感到疲倦或昏沉。極少數案例出現短暫意識不清。這也是給藥後需留院觀察的主要原因之一。

其他常見不適

噁心（約 25–27%）、頭暈（約 22–45%）、嘔吐、頭痛、焦慮感等，多為輕至中度且短暫。

🚫 以下情況禁止使用速開朗

  • 有動脈瘤性血管疾病（腦血管、主動脈等）或動靜脈畸形
  • 有腦出血病史
  • 對 Esketamine、Ketamine 或其任何成分過敏
  • 懷孕中或哺乳中
⚠️ 其他重要注意事項：
• 合併使用 CNS 抑制劑（如苯二氮平類藥物、鴉片類止痛藥、酒精）會加重鎮靜反應
• 合併精神興奮劑或單胺氧化酶抑制劑（MAOI）會增加血壓升高風險
• 治療後隔天起方可恢復駕車，治療當天嚴禁駕駛
• 具生育能力的女性在治療期間應考慮避孕

❓ 常見問題

Q：速開朗 和 K 他命一樣嗎？

不同。速開朗 是 K 他命分子結構的 S 型鏡像異構物，經過嚴格臨床試驗及政府核准，以標準化低劑量鼻噴劑型使用，並在醫護監督下施打。一般非醫療用途的 K 他命濫用在劑量、給藥方式、純度及風險管理上與速開朗 完全不同，不可混為一談。

Q：治療過程會不舒服嗎？

大多數患者耐受性良好。最常見的解離感或暈眩感通常是短暫的，在觀察期間由醫護人員陪伴，確保您處於安全舒適的環境。

Q：需要治療多久？

因人而異。大多數患者以急性期治療為主（約 1–4 週），之後視症狀緩解情況決定是否進入維持治療。醫師會定期評估療效，調整最合適的頻率。

Q：速開朗 需要住院嗎？

每次治療後需在診所留觀至少 2 小時，待醫護人員評估生命徵象穩定後方可離開，多數患者當天即可返家。若症狀較為複雜，或醫師評估需要進一步穩定病情、調整後續用藥，住院觀察也是可考慮的選項之一，將依個別情況由醫師判斷。

📝 醫師小結

速開朗（Esketamine）代表了憂鬱症治療的一個重要突破。它是目前少數通過多項大型第 3 期隨機雙盲安慰劑對照試驗驗證、並獲 FDA 與 TFDA 雙重核准的抗憂鬱新機轉藥物，具有完整的臨床實證基礎。對於長期對傳統藥物反應不佳的難治型憂鬱症患者，或是正處於急性危機的重度憂鬱症患者，速開朗提供了一個起效快速、證據力強的新選擇。

如您或家人符合適應症條件，歡迎門診時與醫師進一步討論，評估是否適合接受此項治療。

參考資料：美國食品藥物管理局（FDA）核准資訊；台灣衛生福利部食品藥物管理署（TFDA）速開朗 中文仿單（版本日期：2026-01-26）；Nikayin & Sanacora (2022), Ouyang et al. (2025) 等相關臨床文獻。

醫療免責聲明：本文內容僅供健康衛教參考，不能取代專業醫療診斷、治療或建議。每位患者情況不同，如有相關疑問，請務必與您的精神科醫師討論。

打敗失眠你需要規律及放空

| William Chen

在身心科門診，失眠是一個很常見的主訴，如果只有一兩天沒睡好，一般民眾可能不會感到壓力太大，但如果持續好幾週，甚至好幾個月都沒睡好，很多人在睡覺前好幾個小時就會感到緊張壓力，結果就是當天更不好睡，好像形成一個惡性循環。

再者，失眠患者往往很直覺想到是不是要使用安眠藥物，但許多民眾其實會相當擔心安眠藥物是不是用了就會『牢著』，會不會要吃一輩子，或者聽到新聞說到會導致失智，所以也不敢使用。在這邊陳醫師提供一些關於調整失眠的一些方法，希望對大家會有幫助。

首先，失眠被定義為一種主觀對於睡眠的值或量不滿意的感受，且已經造成個案顯著苦惱或是功能的減損，一般來說，每週超過三天的失眠，且長達三個月，才比較稱得上是失眠。考試壓力大，考前一週睡不著，或者男女朋友分手很傷心睡不著幾天，或者吃到興奮劑睡不著覺，都不能說是真正的失眠。

所以失眠是多原因的，甚至是多因素參雜在一起的，所以建議要找身心科或是有標榜睡眠諮詢門診的地方來做進一步的評估，由專業的評估來鑑別是否還隱藏其他身心科診斷，藉由一些檢測，例如營養元素檢測，自律神經檢測，來進一步評估。

有沒有所謂非藥物的治療來處理失眠呢，有的，甚至美國睡眠醫學會也說『認知行為治療』是失眠的治療首選，而非吃安眠藥，以民眾來說，有兩件事情是安全且有效的非藥物治療。第一件事是要生活規律，人體都有褪黑激素來調節日夜節律，只要日夜節律調整得宜，輕度的失眠也能逐漸改善，以規律來說，就是要盡量做到在差不多時間睡，差不多時間醒來，盡量不要『補眠』，就是昨天沒睡好，今天多睡一些，或者假日多睡一些的心態，身體累了，自然會有想睡的感覺，再來，為了讓褪黑激素分泌規律，也盡量讓白天的房間保持透亮狀態，睡覺的房間保持較暗的狀況，來確保褪黑激素分泌適當。有人可能會自行從國外帶回褪黑激素來做睡眠的調整，雖然在一些國家褪黑激素屬於開架式商品可以自行購買，但一定要小心謹慎，因為也曾有文章調查市售褪黑激素內含量，但許多都與標示不符合，反而產生了不足與過量的風險，如果真的要使用，可以考慮國內核可的藥品級褪黑激素制效劑。

第二件事就是在睡覺時要練習『放空』，許多人睡覺時容易胡思亂想，或是針對白天發生的事情有太多糾結，導致睡前過度擔心，或者是就是在焦慮睡不好這件事情，這使得對某些人來說，睡覺就像是在考試一樣，深怕自己考不好，但其實回想我們童年，哪有在吃安眠藥才能睡覺，都是不知不覺的就睡著了，這就是放空，我們後來往往因為一些因素，忘記了曾經都會的放空，所以我們需要再次的練習，放空剛開始很難練習，我們可以藉由一些練習，例如專注在自己呼吸，專注在我們應有的感受身上，來重新找到一些被忘記的感覺，這其實就是『正念』的第一步驟。如果覺得放空有時沒那麼容易，也可以試著搭配一些機器使用，例如CES，藉由微小電流活化腦部，增加屬於放鬆的alpha波，也是一個安全且非藥物的方式。

最後，安眠藥如果在醫師的監督下短期使用，也是相對安全的，所謂的短期一般來說是指三個月內，安眠藥物當然也不是越強越有效，過度的使用，也真的會讓記性或認知變差，但是短期的使用，並且與醫師好好的合作，再搭配前面所提的一些非藥物的方法，希望能讓每個人都可以一夜好眠。

關於經顱磁刺激-臨床適應症及病人選擇

| William Chen

於今年十月受學會邀請於讀書會中分享Fitzgerald的著作“rTMS treatment for depression, a practical guide"的其中一節，這本書對於一些概念的生成以及臨床的運用都蠻有助益，以下分享當天的一些摘要，希望對大家都有一些幫助。

難治型鬱症

本章節一部分聚焦在為何病人一部分的治療效果不如預期，是何種差異所造成？這可能就關係到與病人的憂鬱嚴重程度有相關，也就是所謂的TRD，在研究上，TRD的定義嚴謹或寬鬆也就直接和研究的反應率有直接相關。我們可以藉由一些量表來做評估，例如：Antidepressant Treatment History Form (ATHF)，the Thase and Rush Staging Model (TRSM)，Massachusetts General Hospital Staging model (MGH-S)，但是基本上有一些對於鬱症病人的訊息是我們需要掌控的

  1. 當前階段的藥物試驗次數
  2. 終生失敗試驗的次數
  3. 每次試驗的持續時間
  4. 臨床反應程度
  5. 最大藥物劑量
  6. 藥物試驗涵蓋的藥物類別數量
  7. 增強策略(augmentation)的數量 
  8. ECT的使用

雖然說目前的適應症是針對難治型鬱症，但並不是難治型的鬱症使用rTMS反應較好，藥物治療反應較好的，似乎用rTMS療效也可能較佳。

治療早期就使用rTMS似乎也是比較有利的（這邊引述的是2019年Voigt的系統回顧研究)

但文章作者仍是建議，就算是過去治療反應經驗不佳，如果條件許可仍要嘗試rTMS，因為他們有觀察過許多對藥物反應不佳，但對於磁刺激反應很好的個案，他們也有觀察到對ECT反應不佳，但是對於磁刺激反應很好的個案，所以小小結論是，雖然目前可能因為價格問題或其他技術方面的問題還尚未成為第一線的治療方式，我們可以評估個案的難治程度，並且如果許可鼓勵個案使用。

躁鬱症部分

針對bipolar depression的研究明顯少很多，有正面的研究，例如

也有負面的研究（指的是結論沒有效果），但都是樣本數較小的研究

2020年的這篇系統性回顧以及統合分析的研究，就涵括了較多個案（345名），這篇的結果顯示在depression score上面的下降是有顯著意義，另外在remission rate上面和對照組比較起來也是有顯著意義，但在response rate上面未達顯著差異，另外在副作用方面都沒有觀察到嚴重副作用，誘發躁症的機率很低，總結來說，療效可能有幫助，但需更多的研究，副作用觀察起來應該不大不嚴重。

其他研究也有指出轉躁症的機率為0.84%，看起來不高，但如果有這樣的傾象，增加使用情緒穩定劑或者暫停使用rTMS應該都是相當合理的做法。

老人憂鬱症

老人憂鬱需要考慮諸多身體共病，鑑別診斷相當重要，在使用磁刺激時，經過這幾年的研究，看起來是有一定的成效。在研究的過程中，早年研究的打法能量以現在的觀點來看都偏低，所以初期的成效沒有很好，另外也在思考是否因為老人的腦萎縮的狀況，導致額葉與頭皮之間的距離較大，進而影響療效，但目前較新的研究都顯示，年齡與反應較差並無關連性，甚至在較大型的研究顯示老人使用rTMS的反應較年輕族群來的好

就結論來說，如果診斷正確，在老人家使用rTMS看起來是合適的治療選項之一。

青少年憂鬱

不同於老年人，青少年的鬱症其證據力就更少，幾乎都是零星的個案報告，只有很少的系統回顧研究，下面這篇他研究了142個青少年患者（但年齡是12-25歲），看起來是有抗鬱的效果的，但可惜的是這篇並沒有對照組

所以如果真的得做在青少年族群，詳細的知情同意是必須的，另外也需做好副作用的相關風險，例如癲癇發作，例如syncope的狀況在青少年較容易緊張的族群就有可能在做的當下產生這樣的狀況。

懷孕婦女以及哺乳

產期中憂鬱真的是一個需要認真考慮的狀況，懷孕不是一種毛病，但是胎兒的狀況常常使得治療需要考慮再三，想必只要是醫師都會很謹慎看待這類議題，可想而知，相關的研究一定是非常稀少。就目前的研究指出，探頭擺放的位子如果與胎兒的位子超過60公分，那麼磁場對於胎兒的影響就微乎其微，所以理論上，rTMS的磁場在足夠的距離下似乎是相對安全的選擇。在目前小範本的研究中，看起來正面的效益居多，例如

但文章其實也提到，雖然懷孕不是一種病，但是胎兒跟孕婦的狀況不時都在改變，能夠規律地完成十次或是二十次的磁刺激治療本身就是一大挑戰，像是下面這篇收案25名孕婦，但最後因故退出的達到六位之多。

所以整體的建議仍然需要一個充分的考量個案的病況，以及對於治療的了解程度，在充分告知治療的優缺點之後參與的SDM過程，共同與家屬討論合適的治療方案。

合併焦慮症狀

事實上，憂鬱症合併焦慮症狀的比例不低，甚至DSM-5的分類還有一種是with anxious distress的分類，使用右側低頻的rTMS來處理焦慮的使用比例也不低，成效也不錯

合併精神症狀

遺憾的是，合併精神症狀的憂鬱症個案在研究中幾乎都會被剔除，事實上，從西元兩千年後的TMS研究幾乎都把合併精神症狀的個案排除，所以如果要針對此個案進行治療，也許可以考慮使用研究計畫

神經學疾病共病

跟神經內科或神經外科合併的情緒症狀其實臨床上也不少見，但問題是在某種程度上來說，神經學的疾病可以視為一種腦傷，使用rTMS治療就需要更加的嚴謹，減少可能的癲癇副作用發生，而這邊書上簡要的討論三種神經學狀況，分別是憂鬱症合併帕金森氏症，血管型憂鬱症或中風後憂鬱，腦傷後的憂鬱症狀，目前這邊的研究個案數也相對比較不多，尤其是最後一項，腦傷後憂鬱，也是幾乎研究個案都會排除腦傷個案，但目前看來，使用rTMS來處理這方面問題大致還可以得到正面的回應，甚至有些研究也觀察到對於認知狀況的進步

所以這邊認為，合併神經學疾病似乎不會影響治療的成功率，但相對應的癲癇副作用還是得做綜合考量（例如一段時間無癲癇再做）

結語

這邊很概要的簡介這些狀況，可想而知，這其中的變因應該還有許多，個人化，細緻化的治療方法，絕對是要讓效果更好的方式，