Ampa One System 是2025年最新FDA核准的rTMS的器材，從官方揭露的資訊中可以知道他試圖處理一些目前rTMS治療或是商業模式的某些缺點。以下做一些簡介。

目前的rTMS治療目前傾向是以clinical based or hosptial based 為主，你需要為這台機器準備一個房間，為他規劃治療路線，獨立電源，冷氣房型，再來，需要有一個專精操作的治療師來協助，會有一些學習曲線的，最後，診所和醫院都需要預估機器帶來的效益，畢竟一台機器至少都是幾百萬起跳。

機器本身呢？只要常常操作的大機率都會遇到，探頭過熱，或是定位偏差，昨天找得到動作電位今天不知為何就找不太到了。Ampa One System 在蠻多地方試圖解決這些問題。

1.這是一套整合系統，目前用於治療成年人的難治型憂鬱症，裝置可拆解壓縮到兩個行李箱就可以隨身攜帶

2.不同於目前一探頭打多區域，這套系統提供兩探頭分別對應DLPFC 和 DMPFC，提供平板以及APP來調控參數

3.攝影協助定位，透過專門的Neuronavigation Cap 以及攝影機來幫忙定位每位患者的DLPFC，所以操作者可以更容易上手，減少需要熟練的時間

4.與一般散熱機制不同，使用「相變材料」作被動冷卻，所以機器的體積以及重量可以降到很低，探頭只有2.2磅

5.採用訂閱制，不需綁約來做器材提供，每月目前美國定價為3000美金，依目前美國rTMS的治療一次約200-400鎂，一個治療大約30次的話，價格有其競爭性，合理來說，似乎只要一個月有一個病人有完整的治療就能負擔訂閱費用。

看起來很好，但是實際上最大的問題可能是競爭，目前光美國核准的rTMS機種就有超過20種，尚未討論妥善率或是實際治療狀況就需要先面對市場的競爭，其實這台機器就台灣市場來說應該也蠻合適的，但是就需要看訂閱制的定價了。

丹麥MagVenture的Dr. Claus Mathiesen在本次學會分享了一些rTMS的基礎資訊，但我覺得其中預測rTMS的成功因子還蠻重要的，在治療的階段，與個案的討論都可以納入討論。

• 憂鬱分數較低
• 之前抗鬱劑治療失敗次數較少
• 認知功能較佳
• 目前有就業
• 盡可能趕快開始
• 每次打的發數沒有影響（指的是每次600發，1200發，1800發做起來差不多）
• 執行rTMS的次數（就算中間有改善也要完成所有療程）

其實這幾年參加學會感想，執行次數的重要性越來越多。10次20次可能還不太夠，事實上原本的protocol就是30次的療程。當然價格是其中的一個因素，但提早讓個案有這樣的insight也是讓治療可以繼續的關鍵。

於今年十月受學會邀請於讀書會中分享Fitzgerald的著作“rTMS treatment for depression, a practical guide"的其中一節，這本書對於一些概念的生成以及臨床的運用都蠻有助益，以下分享當天的一些摘要，希望對大家都有一些幫助。

難治型鬱症

本章節一部分聚焦在為何病人一部分的治療效果不如預期，是何種差異所造成？這可能就關係到與病人的憂鬱嚴重程度有相關，也就是所謂的TRD，在研究上，TRD的定義嚴謹或寬鬆也就直接和研究的反應率有直接相關。我們可以藉由一些量表來做評估，例如：Antidepressant Treatment History Form (ATHF)，the Thase and Rush Staging Model (TRSM)，Massachusetts General Hospital Staging model (MGH-S)，但是基本上有一些對於鬱症病人的訊息是我們需要掌控的

1. 當前階段的藥物試驗次數
2. 終生失敗試驗的次數
3. 每次試驗的持續時間
4. 臨床反應程度
5. 最大藥物劑量
6. 藥物試驗涵蓋的藥物類別數量
7. 增強策略(augmentation)的數量 
8. ECT的使用

雖然說目前的適應症是針對難治型鬱症，但並不是難治型的鬱症使用rTMS反應較好，藥物治療反應較好的，似乎用rTMS療效也可能較佳。

治療早期就使用rTMS似乎也是比較有利的（這邊引述的是2019年Voigt的系統回顧研究)

但文章作者仍是建議，就算是過去治療反應經驗不佳，如果條件許可仍要嘗試rTMS，因為他們有觀察過許多對藥物反應不佳，但對於磁刺激反應很好的個案，他們也有觀察到對ECT反應不佳，但是對於磁刺激反應很好的個案，所以小小結論是，雖然目前可能因為價格問題或其他技術方面的問題還尚未成為第一線的治療方式，我們可以評估個案的難治程度，並且如果許可鼓勵個案使用。

躁鬱症部分

針對bipolar depression的研究明顯少很多，有正面的研究，例如

也有負面的研究（指的是結論沒有效果），但都是樣本數較小的研究

2020年的這篇系統性回顧以及統合分析的研究，就涵括了較多個案（345名），這篇的結果顯示在depression score上面的下降是有顯著意義，另外在remission rate上面和對照組比較起來也是有顯著意義，但在response rate上面未達顯著差異，另外在副作用方面都沒有觀察到嚴重副作用，誘發躁症的機率很低，總結來說，療效可能有幫助，但需更多的研究，副作用觀察起來應該不大不嚴重。

其他研究也有指出轉躁症的機率為0.84%，看起來不高，但如果有這樣的傾象，增加使用情緒穩定劑或者暫停使用rTMS應該都是相當合理的做法。

老人憂鬱症

老人憂鬱需要考慮諸多身體共病，鑑別診斷相當重要，在使用磁刺激時，經過這幾年的研究，看起來是有一定的成效。在研究的過程中，早年研究的打法能量以現在的觀點來看都偏低，所以初期的成效沒有很好，另外也在思考是否因為老人的腦萎縮的狀況，導致額葉與頭皮之間的距離較大，進而影響療效，但目前較新的研究都顯示，年齡與反應較差並無關連性，甚至在較大型的研究顯示老人使用rTMS的反應較年輕族群來的好

就結論來說，如果診斷正確，在老人家使用rTMS看起來是合適的治療選項之一。

青少年憂鬱

不同於老年人，青少年的鬱症其證據力就更少，幾乎都是零星的個案報告，只有很少的系統回顧研究，下面這篇他研究了142個青少年患者（但年齡是12-25歲），看起來是有抗鬱的效果的，但可惜的是這篇並沒有對照組

所以如果真的得做在青少年族群，詳細的知情同意是必須的，另外也需做好副作用的相關風險，例如癲癇發作，例如syncope的狀況在青少年較容易緊張的族群就有可能在做的當下產生這樣的狀況。

懷孕婦女以及哺乳

產期中憂鬱真的是一個需要認真考慮的狀況，懷孕不是一種毛病，但是胎兒的狀況常常使得治療需要考慮再三，想必只要是醫師都會很謹慎看待這類議題，可想而知，相關的研究一定是非常稀少。就目前的研究指出，探頭擺放的位子如果與胎兒的位子超過60公分，那麼磁場對於胎兒的影響就微乎其微，所以理論上，rTMS的磁場在足夠的距離下似乎是相對安全的選擇。在目前小範本的研究中，看起來正面的效益居多，例如

但文章其實也提到，雖然懷孕不是一種病，但是胎兒跟孕婦的狀況不時都在改變，能夠規律地完成十次或是二十次的磁刺激治療本身就是一大挑戰，像是下面這篇收案25名孕婦，但最後因故退出的達到六位之多。

所以整體的建議仍然需要一個充分的考量個案的病況，以及對於治療的了解程度，在充分告知治療的優缺點之後參與的SDM過程，共同與家屬討論合適的治療方案。

合併焦慮症狀

事實上，憂鬱症合併焦慮症狀的比例不低，甚至DSM-5的分類還有一種是with anxious distress的分類，使用右側低頻的rTMS來處理焦慮的使用比例也不低，成效也不錯

合併精神症狀

遺憾的是，合併精神症狀的憂鬱症個案在研究中幾乎都會被剔除，事實上，從西元兩千年後的TMS研究幾乎都把合併精神症狀的個案排除，所以如果要針對此個案進行治療，也許可以考慮使用研究計畫

神經學疾病共病

跟神經內科或神經外科合併的情緒症狀其實臨床上也不少見，但問題是在某種程度上來說，神經學的疾病可以視為一種腦傷，使用rTMS治療就需要更加的嚴謹，減少可能的癲癇副作用發生，而這邊書上簡要的討論三種神經學狀況，分別是憂鬱症合併帕金森氏症，血管型憂鬱症或中風後憂鬱，腦傷後的憂鬱症狀，目前這邊的研究個案數也相對比較不多，尤其是最後一項，腦傷後憂鬱，也是幾乎研究個案都會排除腦傷個案，但目前看來，使用rTMS來處理這方面問題大致還可以得到正面的回應，甚至有些研究也觀察到對於認知狀況的進步

所以這邊認為，合併神經學疾病似乎不會影響治療的成功率，但相對應的癲癇副作用還是得做綜合考量（例如一段時間無癲癇再做）

結語

這邊很概要的簡介這些狀況，可想而知，這其中的變因應該還有許多，個人化，細緻化的治療方法，絕對是要讓效果更好的方式，

病患A因為情緒狀況不佳發病，在醫院住了一段時間，身為照顧他的醫師，我會聯絡家屬，跟他們聊聊，在跟A的家屬打電話之前，社工有的時候會先跟我打打預防針，說明一下這個家屬的樣態

『家屬的媽媽很積極，霹哩啪拉的跟我說了一堆，鉅細彌遺的好像深怕會遺漏一絲一毫，並且再三強調，病患A會變成這樣，一定是當初的某個重大事情導致的』

病患A聽到之後也大感焦慮，我幾乎可以感覺到他的憂心忡忡，我很好奇，家屬是什麼樣的樣子。

於是我撥了電話給A的家屬，果然，就像是社工交代的一樣，我彷彿也聽到了如同回音一般的資訊，以及相當多且零雜的瑣事衝突，但其中，我很在意家屬說的一句話，至少提了三次，讓我不得不印象深刻

『他不知道我有多愛他，我投入了我幾乎全部，還有時間，他回來我就燒他最喜歡的菜…..』

『他不知道我有多用心，我希望他能夠有好的出入，所以我從小就栽培他，但你也有教育過啊，你知道偶爾還是需要『鞭策』他，我不知道他怎麼了，一直都在說我之前怎麼對待他，拜託，我是真的為他好……』

其實，在撥電話之前，某種程度上的直覺，我就察覺應該是這個家族樣態了，一個著急的家屬，一個身不由己的患者，有一邊越想要靠近，另外一頭就會離得越遠，這種感覺就好像一個不熟練的游泳者，越是用力擺動手臂，但卻沒辦法前進的感覺。

這樣的情況其實不少見，可以討論的面向其實也很多，這邊我只想說兩件事情

第一件事情是『方向』，小的時候自然科學一定都教過，如果太陽在東邊，花的方向就會朝東，如果太陽在西，花的方向也會朝西，這個家屬一定覺得自己就是一個太陽，太陽有什麼指示，下面的萬物就會追隨太陽的指示吧！但如果沒有照做呢，那一定是陽光不夠，所以要繼續的加強光度，但如果還是沒有呢，那一定是下面的人不懂太陽的用心，畢竟，太陽這麼的努力，怎麼可能有錯呢？

但事實是，沒有人會那樣的服從，即使是最親近的家人也是，這樣的情感投射，只會讓下面的人感受到壓力和不服氣，畢竟，太陽永遠是對，如果有問題，一定是我的問題吧。畢竟，我和你們長輩開始就不處在同一個人時地空間了，這樣子你要如何懂得我的努力呢？

第二件事情是『強度』，對自己來說，我們希望我們可以達到極限，這包含著對自己的期許，所以對自己說這些話就沒問題，我很努力，我非常努力，我用盡我的力氣….，但如果說話的對象是自己之外的別人，那就讓聽的人有很大的壓力『你不知道我有多用心』『你不知道我多愛你』『我告訴你，我已經付出了所有』，當然，說話的人也許只是在表達他的拼勁，他的認真程度，但是對聽的人來說，會不會是一種『所以你的意思是我都不努力』『我覺得我也愛你，但你這樣說就是我感覺不到你的愛』『為什麼你付出了所有，我就得付出所有？』的多重複雜感受，但是多數來看，這些話，看似想拉近距離，想強調用心，但最後就是會讓兩個人越來越遠。

也許，對患者來說，他希望的僅僅只是『我希望家屬能陪著我，聽我說一說就好，我知道我好一點的時候我會努力，我也知道你知道，陪伴的感覺就知道』