於今年十月受學會邀請於讀書會中分享Fitzgerald的著作“rTMS treatment for depression, a practical guide"的其中一節，這本書對於一些概念的生成以及臨床的運用都蠻有助益，以下分享當天的一些摘要，希望對大家都有一些幫助。
難治型鬱症
本章節一部分聚焦在為何病人一部分的治療效果不如預期，是何種差異所造成？這可能就關係到與病人的憂鬱嚴重程度有相關，也就是所謂的TRD，在研究上，TRD的定義嚴謹或寬鬆也就直接和研究的反應率有直接相關。我們可以藉由一些量表來做評估，例如：Antidepressant Treatment History Form (ATHF)，the Thase and Rush Staging Model (TRSM)，Massachusetts General Hospital Staging model (MGH-S)，但是基本上有一些對於鬱症病人的訊息是我們需要掌控的
- 當前階段的藥物試驗次數
- 終生失敗試驗的次數
- 每次試驗的持續時間
- 臨床反應程度
- 最大藥物劑量
- 藥物試驗涵蓋的藥物類別數量
- 增強策略(augmentation)的數量
- ECT的使用
雖然說目前的適應症是針對難治型鬱症，但並不是難治型的鬱症使用rTMS反應較好，藥物治療反應較好的，似乎用rTMS療效也可能較佳。
治療早期就使用rTMS似乎也是比較有利的（這邊引述的是2019年Voigt的系統回顧研究)
但文章作者仍是建議，就算是過去治療反應經驗不佳，如果條件許可仍要嘗試rTMS，因為他們有觀察過許多對藥物反應不佳，但對於磁刺激反應很好的個案，他們也有觀察到對ECT反應不佳，但是對於磁刺激反應很好的個案，所以小小結論是，雖然目前可能因為價格問題或其他技術方面的問題還尚未成為第一線的治療方式，我們可以評估個案的難治程度，並且如果許可鼓勵個案使用。
躁鬱症部分
針對bipolar depression的研究明顯少很多，有正面的研究，例如
也有負面的研究（指的是結論沒有效果），但都是樣本數較小的研究
2020年的這篇系統性回顧以及統合分析的研究，就涵括了較多個案（345名），這篇的結果顯示在depression score上面的下降是有顯著意義，另外在remission rate上面和對照組比較起來也是有顯著意義，但在response rate上面未達顯著差異，另外在副作用方面都沒有觀察到嚴重副作用，誘發躁症的機率很低，總結來說，療效可能有幫助，但需更多的研究，副作用觀察起來應該不大不嚴重。
其他研究也有指出轉躁症的機率為0.84%，看起來不高，但如果有這樣的傾象，增加使用情緒穩定劑或者暫停使用rTMS應該都是相當合理的做法。
老人憂鬱症
老人憂鬱需要考慮諸多身體共病，鑑別診斷相當重要，在使用磁刺激時，經過這幾年的研究，看起來是有一定的成效。在研究的過程中，早年研究的打法能量以現在的觀點來看都偏低，所以初期的成效沒有很好，另外也在思考是否因為老人的腦萎縮的狀況，導致額葉與頭皮之間的距離較大，進而影響療效，但目前較新的研究都顯示，年齡與反應較差並無關連性，甚至在較大型的研究顯示老人使用rTMS的反應較年輕族群來的好
就結論來說，如果診斷正確，在老人家使用rTMS看起來是合適的治療選項之一。
青少年憂鬱
不同於老年人，青少年的鬱症其證據力就更少，幾乎都是零星的個案報告，只有很少的系統回顧研究，下面這篇他研究了142個青少年患者（但年齡是12-25歲），看起來是有抗鬱的效果的，但可惜的是這篇並沒有對照組
所以如果真的得做在青少年族群，詳細的知情同意是必須的，另外也需做好副作用的相關風險，例如癲癇發作，例如syncope的狀況在青少年較容易緊張的族群就有可能在做的當下產生這樣的狀況。
懷孕婦女以及哺乳
產期中憂鬱真的是一個需要認真考慮的狀況，懷孕不是一種毛病，但是胎兒的狀況常常使得治療需要考慮再三，想必只要是醫師都會很謹慎看待這類議題，可想而知，相關的研究一定是非常稀少。就目前的研究指出，探頭擺放的位子如果與胎兒的位子超過60公分，那麼磁場對於胎兒的影響就微乎其微，所以理論上，rTMS的磁場在足夠的距離下似乎是相對安全的選擇。在目前小範本的研究中，看起來正面的效益居多，例如
但文章其實也提到，雖然懷孕不是一種病，但是胎兒跟孕婦的狀況不時都在改變，能夠規律地完成十次或是二十次的磁刺激治療本身就是一大挑戰，像是下面這篇收案25名孕婦，但最後因故退出的達到六位之多。
所以整體的建議仍然需要一個充分的考量個案的病況，以及對於治療的了解程度，在充分告知治療的優缺點之後參與的SDM過程，共同與家屬討論合適的治療方案。
合併焦慮症狀
事實上，憂鬱症合併焦慮症狀的比例不低，甚至DSM-5的分類還有一種是with anxious distress的分類，使用右側低頻的rTMS來處理焦慮的使用比例也不低，成效也不錯
合併精神症狀
遺憾的是，合併精神症狀的憂鬱症個案在研究中幾乎都會被剔除，事實上，從西元兩千年後的TMS研究幾乎都把合併精神症狀的個案排除，所以如果要針對此個案進行治療，也許可以考慮使用研究計畫
神經學疾病共病
跟神經內科或神經外科合併的情緒症狀其實臨床上也不少見，但問題是在某種程度上來說，神經學的疾病可以視為一種腦傷，使用rTMS治療就需要更加的嚴謹，減少可能的癲癇副作用發生，而這邊書上簡要的討論三種神經學狀況，分別是憂鬱症合併帕金森氏症，血管型憂鬱症或中風後憂鬱，腦傷後的憂鬱症狀，目前這邊的研究個案數也相對比較不多，尤其是最後一項，腦傷後憂鬱，也是幾乎研究個案都會排除腦傷個案，但目前看來，使用rTMS來處理這方面問題大致還可以得到正面的回應，甚至有些研究也觀察到對於認知狀況的進步
所以這邊認為，合併神經學疾病似乎不會影響治療的成功率，但相對應的癲癇副作用還是得做綜合考量（例如一段時間無癲癇再做）
結語
這邊很概要的簡介這些狀況，可想而知，這其中的變因應該還有許多，個人化，細緻化的治療方法，絕對是要讓效果更好的方式，
陳威任醫師 